《酒泉市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》解讀

根據(jù)酒泉市人民政府辦公室印發(fā)[2022]92號(hào)關(guān)于《酒泉市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》的通知 ，自2023年1月1日起實(shí)施我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)。

一、保障待遇

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計(jì)發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。一個(gè)自然年度內(nèi)，基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)為20元，最高支付限額在職職工為1500元，退休人員為1600元?；鹬Ц侗壤阂患?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工為65％，退休人員為70％；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工為60％，退休人員為65％；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職職工為55％，退休人員為60％。 參保人員在市域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，保障標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)就醫(yī)相同。

符合我市門診慢特病（高血壓、糖尿病等）補(bǔ)助的，按照我市門診慢特病補(bǔ)助政策規(guī)定執(zhí)行。

對(duì)治療周期長(zhǎng)、健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療和耐藥性肺結(jié)核門診治療費(fèi)用，可參照住院標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年度門診和住院費(fèi)用累計(jì)報(bào)銷不超過規(guī)定的住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。

二、服務(wù)管理

門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍應(yīng)符合國(guó)家和省級(jí)相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目目錄管理的規(guī)定。非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，可持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例為55％。

三、個(gè)人賬戶管理

在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度為90元/月。

個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。相關(guān)條件具備后，個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。

改革前個(gè)人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。參保人員享受個(gè)人賬戶、普通門診、門診慢特病、談判藥品等待遇，按醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行，待遇限額不相互擠占。

本實(shí)施細(xì)則中退休人員是指符合《酒泉市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌方案》規(guī)定的達(dá)到法定退休年齡、繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限滿足最低年限的人員。

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